常德日報記者 王浪 通訊員 張道玲 文/圖
感冒、咳嗽、發(fā)燒、腹瀉等輕癥，可在特定清單范圍內(nèi)享受免費醫(yī)療……在澧縣，這些都不是夢，它得益于今年7月1日推行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診綜合改革試點。11月15日，記者走進澧縣澧南鎮(zhèn)上官宮村衛(wèi)生室，村民李大娘正在看診拿藥。她告訴記者，自己患有糖尿病，需要經(jīng)常吃藥。改革試點推行后，自己需要的很多藥都在75個特定清單內(nèi)，一年不僅可以享受380元/年的全額報銷，還有家庭醫(yī)生上門服務(wù)，十分方便。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診綜合改革，具體來說就是對居民醫(yī)保的門診醫(yī)療費用按人頭包干付費，并實行結(jié)余留用，超支不補。改革旨在最終實現(xiàn)參保居民普通病癥的普通用藥實行免費保障。
該項改革是常德市醫(yī)保系統(tǒng)的創(chuàng)新舉措。為深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推動基層醫(yī)療機構(gòu)從疾病治療模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變，讓廣大群眾在家門口就能享受到貼心的醫(yī)療服務(wù)，澧縣率先在全市啟動試點，于2024年7月1日在澧南鎮(zhèn)、金羅鎮(zhèn)進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診綜合改革試點。截至11月1日，已在全縣19個鎮(zhèn)街全面啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診綜合改革。
四個月來，試點工作平穩(wěn)推進，成效明顯。澧南鎮(zhèn)、金羅鎮(zhèn)兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率大幅下降，門診人次大幅提升，真正實現(xiàn)了參保群眾得實惠、醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)保基金得安全“一舉三得”的改革目標(biāo)。
參保群眾得實惠。改革制定了包括日常常用的藥品、診療項目、服務(wù)項目以及納入集采的高血壓、糖尿病“兩病”藥品共75個特定清單項目，參保群眾患感冒、咳嗽、發(fā)燒、腹瀉、高血壓、糖尿病等輕癥時，在基層試點醫(yī)療機構(gòu)就診購買使用特定清單項目且產(chǎn)生的醫(yī)療費用不超過380元時，不設(shè)起付線和自付比例，實行實報實銷，參保群眾在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)意愿不斷增強。2024年7月至10月，澧南鎮(zhèn)、金羅鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)人數(shù)明顯增加，住院人數(shù)同比下降45%，“合理診療+分級診療”減少了醫(yī)保基金不必要的支出；澧南鎮(zhèn)、金羅鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診就醫(yī)費用人均自付由2023年的21.6元下降至10.4元，3762人享受75個特定清單項目的全額報銷，有效減輕了參保患者就醫(yī)負擔(dān)。此外，與家庭醫(yī)生簽約成功的參保人員在享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上，可進一步享受健康管理服務(wù)，免費獲得“面對面”個性化健康指導(dǎo)；還能進一步享受門診診療服務(wù)，充分保障基層醫(yī)生首診權(quán)，有效落實分級診療制度，確保“小病不出村、費用直接報”。
醫(yī)保基金得安全。改革施行以來，試點醫(yī)療機構(gòu)的住院率上漲問題得到有效緩解。改革前，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院為了爭取到更多的醫(yī)保基金，盲目擴大住院率，且在住院的過程中還會因濫檢查、處大方導(dǎo)致過渡醫(yī)療。改革后，門診基金實行按人頭打包付費，結(jié)余留用，超支不補，有效遏制醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)醫(yī)療問題，保障了醫(yī)保基金的安全運行。
醫(yī)療機構(gòu)得發(fā)展。改革后，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入有增長，較好地調(diào)動了醫(yī)護人員的工作積極性，衛(wèi)生院的醫(yī)療、管理走上正軌，打開基層醫(yī)療機構(gòu)運行困難的局面。
